食管癌是发生于食管粘膜的恶性肿瘤，以进行性吞咽困难为主要症状，发病年龄多在40～70岁，男性患者多于女性。据流行病学调查，发病率高的国家或地区有欧洲的法国、瑞士、芬兰；拉丁美洲的智利、阿根廷、波多黎各；亚洲中部的土库曼斯坦；非洲的班图人集居地——南非。从国际抗癌协会专业教育委员会提供的资料来分析，食管癌的发病情况与地理位置、性别、人种有关。例如，本病的发病率在土库曼男性为60／10万；在波多黎各为16.99／10万；而在美国本土，白种女子中却很少有患本病者。

　　就中国而言，食管癌的人群分布也具有鲜明的地域特征。1979年出版的《中国恶性肿瘤死亡调查研究》显示：在我国北方，食管癌的高发区是太行山区山西、河北、河南三省交界处的一个椭圆形地带。位于椭圆形地带核心部位的河南林县、河北磁县和山西阳城县，食管癌的平均死亡率依次为111.32／10万、111.49／10万、139.48／10万，有人对食管癌高发县林县的高发地——姚村作进一步调查，发现姚村地区1970～1979年男性食管癌10年平均死亡率为2S9.7／10万；女性为218.3／10万。与位于椭圆形地带边缘，距林县仅150km的食管癌低发县——范县相比，姚村食管癌的平均死亡率约为后者（17.03／10万）的15倍，同时还是本县平均死亡率的2.29倍。由此可见，即使为邻近地区，发病情况仍有较大差别。在我国南方，四川盆地西北部盐亭县周围和广东南澳县内均为食管癌高发区。南澳县和盐亭县食管癌的平均死亡率分别为100.89／10万和79.26／10万。此外，在新疆维吾尔自治区和江苏、山东、福建、陕西等省内也都有此病相对集中的高发区或中发区。按自然条件分析，上述各高、中发区多属低山丘陵地带，年降雨量较少（一般都在1000mm以下），年干燥度（指年蒸发度与年降水量之比）均大于1，自然植被稀疏，地表裸露，水土流失严重，土壤中阳离子总量低，饮用水多呈碱性。农作物以玉米、小麦、谷子、棉花及红薯等旱田作物为主，水果和蔬菜较少。另外还有一点值得注意的是：在食管癌高发区不仅人类受害严重，就连农户所养的鸡也呈食管癌高发状态。这说明食管癌的流行很可能与居民的生活习惯或当地较强的地区致病因素有关。

　　食管癌在食管上、中、下三段的分布有一定差异，大致情况为中段最多（52.69％～63.33％），下段次之（ 24.95％～38.93％），上段最少（1.8％～14.1％）。

    本病最直接、最具体的病因迄今尚未阐明。目前有众多学者认为长期饮用烈性酒；平素食过快、过热；嗜食过硬、过粗或具有强烈刺激性的食品；以及爱吃熏制、腌制、霉变食物等，可能是本病的诱因。而食管炎、食管粘膜白斑病、腐蚀性食管灼伤和狭窄等，可能是本病的前期病变。在北欧，食管癌常并发于一种因常年吃不到新鲜蔬菜和常年食用冻鱼、冻肉而引起的Plummer-Vinson综合征（含舌炎所致吞咽困难、低色素性贫血、脾大等症状），故有人将病因归咎于维生素缺乏与偏食久经贮存的鱼、肉。另据美国学者报道，吸烟的人患食管癌的相对危险性比不吸烟者大1.3～11倍，有咀嚼烟草和嗅鼻烟嗜好的人，其发病率更高。在我国南方，有人提出广东汕头地区食管癌的发病率与血型分布情况有关，认为食管癌患者中，A型血多于O型血，两者发病率有非常显著性差异。此外，关于食管癌的家族性、遗传性，也有人作了回顾性调查，指出本病家族、地区聚集性的基础并不在于本病血缘方面的遗传，而在于易感性在同一地区的相互影响。上述资料反映了食管癌的病因学研究正朝着全方位、多层次、客观化的目标，以多学科互补共进的方式向前推展。

　　在古代中医文献中尚未见有食管癌之病名，但是有丰富的类似食管肿瘤的病证记载，其中与食管癌最相似者为“噎膈”。就病名而言，噎是指吞咽之时，梗噎不顺；膈是胸隔阻塞，饮食不下。噎可以单独出现，也可能是膈的前驱。所以张石顽《千金方衍义》谓“噎之与膈本同一气，膈证之始，靡不由噎而成”。关于噎膈的主要症状，《内经》率先提出了：“三阳结，谓之膈”、“饮食不下，膈噎不通，食则呕”，以及“膈中，食饮入而还出，后沃沫”。在此之后，《千金方》提出了：“食噎者，食无多少，惟胸中苦塞常痛，不得喘息”；《济生方》提出了：“其为病也，令人胸隔痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或肋下支满，或心忡喜忘，咽噎气不舒”；《类证治裁》补充了：“噎者咽下梗塞，水饮可行，食物难人”以及“临食辍箸，嗌阻沫升”等。这些描述与今人所言食管癌的临床表现——吞咽困难、食入作吐、胸膈痞满作痛，以及晚期患者吐食之后还会带出一些粘腻的、像蟹沫或蛋清状的痰沫等，均已非常接近。至于三阳结，照王冰和张子和的解释，所指内容当为大肠、小肠与膀胱热结。因为张氏依附于王氏的观点提出了“小肠热结则血脉燥，大肠热结则后不圊，膀胱热结则津液涩”的见解，又强调了三阳指的就是大肠、小肠、膀胱。这表明在某种条件下，血脉燥、后不圊和津液涩也可以成为噎膈的主要症状。不过，这时的病情可能已进入噎膈晚期，由咽嗌而波及全身，造成了循环、消化、泌尿多系统多脏器功能失调。由此分析，祖国医学对食管癌的认识是相当深刻的，对病情发展变化的过程，观察得相当细致也非常全面。

　　关于噎膈的病因和病理，历代医家各有建树。例如《内经》强调了精神因素的影响，认为忧愁、思虑过度和情志郁结与诱发本病有关，故《素问•通评虚实论篇》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”宋·严用和提出了“饮食乖度”的见解，既发展了《内经》的病理观，也拓展了后人探索噎膈病因的思路，于是张景岳有了“酒色过度”和“少年少见此证”的说法，由此而奠定了祖国医学从饮食不节、生活失慎的角度论述噎膈成因的基础。在此前后，还有人将膈症分为气膈、血膈、痰膈、火膈、食膈等5种类型以说明本病与气滞血瘀、痰湿凝聚有关。例如在明代皇甫中曾推论噎膈与痰、气有关，得出了“膈病多起于忧郁，忧郁则气结于胸臆而生痰，久则痰结成块，胶于上焦”的结论；徐灵胎曾断言“噎膈之证必有瘀血、顽痰、逆气阻膈胃气”。到了清代，杨素园进一步从咽喉和胸膈部位结构异常的角度论证噎膈的病因、病理，明确指出“食管中系有形之物阻扼其间”。从提出致病因素是气血痰食所伤，到认知气血痰食可以在食管中凝聚为有形之物，其学术观点始终以形态变化为依据，所以不仅在当时是先进的，就是在现在，对今人开展食管癌的病因学研究也仍具参考价值。

　　对于噎膈及其相关症状的防治，祖国医学有相当悠久的历史，至少从汉代起就已见诸文字，例如张仲景有大半夏汤治疗胃反呕吐的记载；宋·《太平惠民和剂局方》中有丁香透膈汤治疗本病和改善症状的论述；沈括《苏沈良方》提出本病宜用“昆布丸”软坚散结等。金元时期，刘完素、张子和是采用承气寒凉之品治疗噎膈的代表；李杲是主张长服养血行瘀之物的先行者；朱丹溪在病机上高度重视“食味过厚，偏助阳气，积成膈热”是本病的诱发因素，故力排众议倡导滋补，是滋阴降火疗膈之代言人。明清两代医家，张景岳偏重于培补脾肾；林佩琴推崇分部位论治，提出病在上焦，治以轻扬利膈，“病在中焦，治以辛香通降。不效，必兼理血络”等。古代医家见仁见智，治疗噎膈或着眼于胃中虚寒，主张温中；或着眼于肝气郁结，提倡疏肝、理气、解郁；或着眼于血虚而施以滋养；或着眼于火衰而径行温补；或着眼于病位与病势，宜升者轻扬之，宜下者通降之。凡此种种，分而言之，反映了各门学派治噎思想的活跃；合而观之，则不难发现：噎膈的治疗体系在祖国医学中早已朗如列眉。此外，关于病愈后禁忌，古人也作了一些有益的探索，其中既有“得药而愈者，不可便与粥饭，惟以真人参五钱，陈皮二钱，老黄米一两作汤细吸，旬日后方可食粥”的经验之谈；也有“仓廪未固便进米谷，常致不救”以及“一年之内切忌房欲，犯之必旧症复发而死”的儆戒。

综上所述，从诊断到治疗乃至预防，中医文献对本病有相当深刻的论述，有的可直接应用于临床，有的正在成为中西医结合共同攻关的交会点。毫无疑问，只要采取科学的态度对中医文献与古今医家的研究成果进行系统归纳、全面整理，我们就一定能使食管癌的防治水平进一步向前发展。

　　1.症状体征

　　食管癌的症状、体征常因肿瘤生长的部位和肿瘤的类型不同而不同，与肿瘤的大小、病程的早晚、有无并发症或转移病灶等也有紧密的联系。

吞咽困难是本病最突出和最常见的症状，在疾病发展的初期常常是间歇性的，或者仅仅表现为食物下咽时在食管的某个部位受阻，胸骨后有轻微的压迫感和粘着感。在此期间患者只能吃软食，如面条、稀饭等，以后，随着病程加长，阻塞感呈进行性加剧，无论进食与否均持续存在。这时患者不仅无法咽下固体食物，就连半固体甚至流质食品也不能下咽。勉强进食则出现食物反流。由于长期不能进食，患者会出现营养不良、脱水、极度消瘦等体征。

伴随着咽食困难的，是胸前或后背部疼痛，疼痛方式因肿瘤类型不同而有若干差异。常见者有胀痛、刺痛、灼痛及胸背持续隐痛。

由于吞咽困难，病人常有嗳气、呕吐症状。呕吐物多为食物、白色粘液及少量混杂着食物、粘液、血液、脓液的反流液。

晚期癌肿溃烂可引起大量出血。侵犯喉返神经可使声音嘶哑，癌细胞若沿淋巴管转移，可导致颈部和左侧锁骨上窝淋巴结肿大。如果向支气管、胸膜和肺部扩散、转移，可引起呃逆气急咳喘，继而出现明显的恶病质。

　　2．食管癌的分型

　　食管癌有多种分型法，如按组织细胞学分类，可分为鳞状上皮癌和腺癌；如按病理学、X线诊断学和临床分类，可分为髓质型、溃疡型、蕈伞型等型。兹分述如下。

　　1）按细胞学分类，90％以上的食管癌为鳞状上皮癌，4％～6％的食管癌为腺癌，其余的为腺棘癌（腺角化癌）与未分化癌。鳞状上皮癌发源于食管粘膜，可分布于食管的任何部位，但以食管中段为最多。腺癌多位于食管下端，源起于胃粘膜，由胃伸延至食管。

　　2）鳞状上皮癌由于数量大，分布广，病理变化复杂，不作进一步的鉴别就不便于临床观察，所以有人综合其病理和临床特点，提出了针对于鳞状上皮癌的5型分类法，下面是分型标准。

　　(1)髓质型：肿瘤在食管壁内生长、浸润，使食管壁均匀地变厚，若累及食管周径的全部或大部，则管腔变窄，造成高、中度阻塞。肿瘤上、下两端的粘膜面呈坡状隆起，癌肿中部的粘膜常有深浅不定的溃疡，但其余部分的粘膜常比较完整。切面上，肿瘤为灰白色的均匀、坚硬的实质性肿块，肌层和食管周围纤维组织中，常有细小的条纹状瘤组织浸润。在X线片上可能有肿瘤形成的软组织阴影。此型占鳞状上皮癌总数的58％，恶性程度极高。

　　(2)蕈伞型：肿瘤呈蘑菇状突向腔内，边缘隆起，与周围粘膜的界限清楚，肿瘤侵透肌层的情况较其他各型为少，此型约占鳞状上皮癌总数的17％，恶性程度比较低。

　　(3)溃疡型：肿瘤表面形成一个较深的溃疡，边缘清楚，底部往往深达肌层或穿透肌层。X线钡餐检查时，可见溃疡龛影。此型所占比例约为11％，常不产生阻塞症状。

　　(4)缩窄型：病变累及食管全周，故形成明显的环形狭窄，一般长3cm左右，很少超过5cm，在癌细胞间有大量结缔组织。肿瘤质地较硬，患者有明显的阻塞症状。此型约占鳞状上皮癌总数的9％，恶性程度为中度。

　　(5)其他类型：介于以上4型之间。约占鳞状上皮癌总数的5％。

　　3）早期食管癌的病理类型：最近20多年来，我国医务工作者在食管癌高发地区采用食管拉网等法进行癌症普查，使早期食管癌的发现率明显提高，所以有人在上述两种分型法之外，提出这种主要以病理变化为依据的早期食管癌病理分型法。其分型标准如下：

    (1)隐伏型：肉眼不易察觉，靠镜检证实。

    (2)糜烂型：粘膜轻度糜烂缺损。

    (3)斑块型：粘膜面有大小不等的斑块，癌变区粘膜明显增厚。

    (4)乳头型：肿瘤呈结节状、乳头状，或出现息肉状隆起，其边缘与周围粘膜分界明显。

3．理化检查

　　1）X线检查：食管癌的X线检查目前仍为简便、实用而有效的客观检查。早期病例的确诊率为82％，中晚期病例的阳性率可达96.9％，比较全面的X线检查应包括以下几项内容。

　　(1)定性诊断：明确是否为恶性肿瘤，提示有关鉴别诊断的意见。

　　(2)反映癌瘤的病理类型，明确病变的解剖部位、扩展范围以及与周围器官结构的关系；反映并发症和转移病变的有无等。

　　(3)手术后和放射治疗后（或放射治疗过程中）通过X线检查进行随访。

X线检查可分常规检查和特殊检查两类。前者以钡餐透视为主，辅以适时摄片，既重视对食管形态的观察，也重视其运动功能，后者以纵膈注气和气钡双重造影为主，有助于明确肿瘤范围、与周围组织有无粘连以及周围有无肿大的淋巴结等。

典型的食管癌患者经造影后，通常可以显示粘膜皱襞破坏、充盈缺损、钡剂通过障碍等X线征象，据此不难判断肿瘤部位、性质及范围。

　　2）脱落细胞学检查：采用细胞学的方法检查本病，患者安全，无痛苦，无危险。一般认为关键把握好涂片、固定、染色、阅片各环节，注意癌细胞与增生细胞、吞噬细胞及巴氏细胞的鉴别其阳性率可高达95％。所以它可以作为X线、食管镜检查的补充，也可以作为一种独立的检查手段。采取标本常用的方法有冲洗法和摩擦法两种。后者用带线网的气囊采取标本，操作方法简单，便于在普查中应用，对食管癌的早期诊断大有裨益。

　　3）纤维食管镜检查：病人有可疑的早期症状，临床考虑有食管癌者，如X线检查未能发现异常，应行食管镜检查以进一步除外食管的器质性病变。如X线检查发现有可疑病变，但性质不能肯定，亦应行食管镜普查并根据X线的发现作重点检查。早期食管癌可能只表现为局部粘膜面的粗糙或轻度糜烂，有时也比较容易出血，但并无明显的肿瘤组织。在这种情况下，可以通过食管镜采取活体组织作进一步检查。有人认为食管癌的阳性检出率，食管镜为83.7％，活检为73.6％，细胞刷检为80.1％。若以食管镜直视为主再配合细胞刷检、活检或食管拉网细胞学检查，早期食管癌发现率在90％以上。

　　4）活组织病理学检查：此项检查可用以明确诊断和鉴别诊断；了解癌变的性质、结构、恶性程度；与食管镜检查相结合可以确定癌变上下伸展范围，观察治疗效果。一般认为较早期的食管癌，其活检阳性率常较晚期患者高。这是因为晚期患者常有感染、水肿及组织坏死，如不能在几个不同部位采取标本，往往不易获得真正的肿瘤组织。解决矛盾的办法，一是避免在组织坏死部位取材；二是“多法联用”。

　　5）CT检查：用CT诊断食管癌，可将肿瘤的厚度、长度、有无纵膈淋巴结转移、有无肝转移等一次查清，同时能对病变进行分期，为选择治疗方法提供依据。检查前要口服枸橼酸盐（4g／20ml）或用鼻饲法将鼻饲管置于食管内注气，使食管扩张。正常的食管壁，不论其处于收缩或舒张状态，管壁厚度都不应超过3mm，若超过20mm就应该考虑为食管癌。早期食管癌呈不对称性增厚，随着病情进展，可以发展成为环形增厚。为了突出CT的特殊功能，Moss提出了食管癌的4期分类法，并以此为读影依据。其要点是：I期——没有食管壁肥厚的肿瘤；II期——食管壁肥厚在5mm以上的肿瘤；III期——除食管壁肥厚外，可见支气管、大动脉及心房等器官已受到肿瘤侵犯；IV期——有远处转移的食管癌。为了更清楚地了解食管粘膜下、外膜及周围脏器被肿瘤侵犯的情况，田中敬正主张选用注射剂Lipiodol进行食管粘膜下造影。上述意见均已受到学术界的重视。

　　6）放射性同位素检查：据阜外医院统计，食管癌患者肿瘤部位³²P的含量较正常组织高约1.69倍，而良性病变均未超过1.30倍，即局部计数率超过1.30倍以上者，恶性肿瘤的可能比较大。在X线及食管镜检查不能肯定病变性质的情况下，同位素检查可能对判断病变的良性或恶性具有一定的参考价值。

　　7）血卟啉检查：血卟啉有集聚于恶变组织并发生红色荧光的特性，若与食管镜检查相结合，对提高早期病变的检出率有一定帮助。 

　　8）化验检查：常规化验检查常可发现轻度的贫血及血浆蛋白降低，但因病人常有脱水及血浓缩现象，所以这些检查应在脱水情况得到矫正后予以重复。外周血淋巴细胞微核出现率是另一项值得重视的化验检查。正常情况下，微核的自发率为0～2‰，有人将淋巴细胞微核数超过3‰者定为阳性，而测得食管癌的阳性率为100%。在临床血液学检查方面，还有人观察到食管癌病人其姐妹染色体互换（SCE）的基线频率以及用丝裂霉素诱发的SCE频率均高于健康人，经统计学处理，P＜0.01，其差异有极显著意义。在酶学检查方面，有人认为食管癌患者血清锰超氧化物歧化酶（Mn－SOD）活力高于健康人，阳性率为75%，因此Mn－SOD活力测定亦可列为本病检查项目。另有报道：早期食管癌、胃癌等消化道癌症患者，尿中吲哚乙酸的排泄量每天有17g之多；而健康人的排泄量每天不超过5g，平均值大约为3.6g。此项检查目前尚无特异性诊断价值，但是将它视为一种辅助手段用以观察病情变化，还是可以提倡的。

　　9）食管癌的微波诊断：肿瘤局部的温度通常比正常组织高出1℃左右，据湖北省肿瘤医院报道，采用846型S波段微波诊断仪诊断食管癌，阳性率可达81％。

　　10）上消化道隐性检测珠检查法：在食管癌，胃癌高发地区，可推广应用本法进行初筛普查随即对可疑患者作胃镜检查，有助于早期诊断。

　　1．凡年龄在40岁以上，长期生活在食管癌高发区，有癌症家族史或长期饮烈性酒，情志抑郁，食物咽下困难，胸骨后疼痛及有食物反流症状者，必须考虑有患本病的可能性。

　　2．有以下征兆者必须进行食管检查。

　　1）吞咽食物有呃感：这个征兆不经治疗可自行消退，但数日后又可重现。如果多次反复出现，切不可忽视。

　　2）胸骨后疼痛感：在吞口水或进食时总感觉到胸骨后有定位性疼痛，吞咽过后，这种感觉逐渐消退。

　　3）食管内异物感：平时总感觉到好像有残存饭粒、菜屑附贴在食管壁。每餐吃第一口饭时会觉得阻碍不顺，似可觉察出食物在食管内的咽动。

　　4）剑突下疼痛：部分患者会诉说剑突下隐痛、钝痛。

　　3．X线检查：食管钡剂造影和纵膈气钡双重造影可以协助诊断。吞钡检查通常分3步进行。

　　1）服钡餐前，先作胸腹部透视，除一般地了解心肺情况外，着重观察肺门、纵膈（沿食管通道）和贲门部有无异常阴影或肿块等。

　　2）于立位服钡剂，利用不同体位，特别是右前斜位、左前斜位，详细观察包括咽部在内的全程食管和胃底贲门部。

　　3）重复观察在卧位条件下病人食管的运动功能、食管充盈相和食管粘膜相。

若钡剂在食管内通过受阻、排空延缓，粘膜相粗乱、中断，充盈相出现充盈缺损或管壁僵硬、蠕动波消失等，食管癌之诊断可基本成立。若钡剂外漏或有龛影则提示溃疡已深或有瘘管。

　　4．纤维食管镜检查：对早期诊断有直接帮助。其镜下所见有局部充血、灶性糜烂、灶性斑块及小结节等，如果活组织检查也有阳性发现，则诊断可以确立。

　　5．食管拉网细胞学检查：用食管细胞采取器作食管分段拉网细胞学检查，对食管癌作早期诊断，阳性率很高。

　　6．CT检查：不仅可以定性、定位，还可以报告肿瘤的厚度、长度及有无转移。

　　7．对症状可疑和有癌前病变者（如食管炎、食管粘膜上皮间变、增生、贲门失弛缓等），应定期追踪复查。近年来，随着血清铁蛋白（SF）放射免疫测定盒、癌胚抗原（CEA）放射免疫分析测定盒等试剂相继问世，以及“血清锰和铜锌超氧化物歧化酶（Mn－SOD和CuZn－SOD）活力测定”等项目在检测方法上不断简化，采用单项或多项指标对怀疑患有食管癌的病人进行肿瘤标记物的检测或对发病过程中出现的生化及免疫学指标的变化进行动态观察与综合分析，已较为方便。在利用这些检测手段作动态观察时，多项指标反复阳性者诊断价值亦高。

　　食管癌应与功能性吞咽困难、食管外邻近器官的异常以及食管的其他疾病相鉴别。

　　1．功能性吞咽困难：吞咽动作是在神经系统支配下完成的。其非自主部分开始于食物到达口咽部之时，这时通过舌咽神经和喉上神经的协同作用会产生下列反射动作：鼻咽峡及喉口关闭，呼吸暂停。此后，食管的肌肉在中枢神经各下位节段控制下开始蠕动。所以吞咽困难可以是延髓病变的征象之一，也可能是舌咽与迷走神经的双侧运动纤维或神经核受损的结果。因支配吞咽动作的神经肌肉功能失常而引起的吞咽困难，常见于下列病症。

　　1）舌咽、迷走神经麻痹：除吞咽困难外，还可出现饮水从鼻孔流出、饮食反呛、声音嘶哑、讲话带鼻音等症状。作食管造影检查时，可以观察到钡剂流入气管，钡剂潴留于咽部、会厌谷和两侧梨状窝，以及钡剂在食管内通过缓慢等X线征象。

　　2）重症肌无力：这类病人虚弱无力，说话含糊迟钝，不能咀嚼和吞咽食物，常被误认为晚期食管癌。其鉴别要点是患者事先已有较长时间的肌无力病史，在吞咽困难的同时伴有呼吸运动困难。胸部X线检查常可发现有胸腺肿瘤。在可疑情况下可试用毒扁豆碱作皮下注射，如为重症肌无力，上述症状可明显缓解。

　　3）食管的功能性痉挛：吞咽困难或障碍有明显的间歇性，解痉药治疗有效果。X线造影时，造影剂呈典型的螺旋状或串珠状，但未见其他器质性病变。随诊或动态观察，病情常无特殊进展。

另外，从广义而言，贲门失弛缓症与普-文二氏综合征（Plummer-Vinson's Syndrome）也属于功能性吞咽困难范畴。前者与食管癌鉴别的要点，一是发病年龄较轻，病程长而全身状态良好；二是吞咽困难时轻时重，往往先由进食流质开始，与精神紧张有一定的关系；三是钡剂检查发现食管贲门阻塞部位呈边缘光滑的锥形狭窄，其上有中度或高度的食管扩张，有时解痉剂能使贲门弛缓而使钡剂通过。多数病人有特殊的进食习惯，如用大量热水帮助其进食等。后者与食管癌鉴别的要点，一是吞咽困难由上段食管痉挛所致，病因与体内缺铁、缺B族维生素有关；二是患者有营养性上消化道粘膜损害、慢性低酸性或缺酸性胃炎、浅表性舌炎、口角与口唇皲裂、指甲营养不良、眼睑炎、结膜炎、眼角皲裂及低色素性贫血及血清铁减少等并发症。

　　2．食管外邻近器官的异常：食管邻近器官的异常有时会引起食管受压和吞咽障碍。其常见者有异位右锁骨下动脉、双主动脉弓、异位左肺静脉、主动脉瘤、纵膈肿瘤、纵膈淋巴结肿大及胸骨后甲状腺肿等。老年人主动脉弓或左总支气管的硬化有时也会造成对食管的压迫。此类异常情况造成食管的局部受压或移位，但食管粘膜并无破损。除纵膈恶性肿瘤外，上述食管外因素所引起的吞咽困难的程度均比较轻，病期也比较长，短期内复查一般多无改变。

　　3．与食管的其他疾病鉴别：

　　1）食管良性狭窄：包括食管灼伤的后遗症以及外伤、手术、消化性食管炎（或溃疡）所致的瘢痕性收缩。食管灼伤以儿童及年轻人为多，一般均有有意或误吞强酸、强碱的历史，病程有的很长，食管炎所致的狭窄一般发生在食管下段，常伴有食管裂孔癌或先天性短食管，在狭窄出现前有较长期的胃酸反流至食管的症状存在。食管癌与食管良性狭窄均易引起咽下困难、胸骨后疼痛、呕吐，在鉴别诊断上要依据病史、手术史及多项理化检查的结果才能加以区分。

　　2）食管憩室：食管胸段的牵引型或出膨型憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛，憩室直径大者，饮水时还可出现气过水声。X线造影及食管镜检查可资鉴别。

　　3）食管良性肿瘤：食管良性肿瘤是比较少见的疾病，它可以发源于粘膜，也可发源于粘膜下层，其种类有息肉、腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等。但临床较多见者为发源于肌层的平滑肌瘤。平滑肌瘤患者大都为男性，约半数发生于21～40岁，50％以上的患者有不同程度的吞咽困难，此外为疼痛（吞咽痛、胸骨后痛、背痛、心窝部痛）与消化障碍症状。病程绵长，有延续十几年者，此项特点与食管癌有所不同。食管钡剂造影可见边缘清晰、光滑、呈半圆形的充盈缺损，肿瘤部位粘膜皱襞消失，但无粘膜破坏与龛影。X线胸部正位片常显示纵膈阴影增宽。与X线征象所反映的病变范围相比，患者的症状往往显得过于轻微，这对于同食管癌进行鉴别诊断具有重要意义。食管镜检查常见肿瘤表面粘膜正常（在这种情况下一般不宜作活组织钳取，以免损伤粘膜，刺激病灶，妨碍日后的手术治疗），这也与食管癌迥然不同，可资鉴别。

　　4）食管肉瘤：本病是极为罕见的食管恶性肿瘤，其临床表现不易与食管癌鉴别，必须通过活组织病理检查方可明确诊断。

　　4．与贲门癌相鉴别：食管下段癌与贲门癌侵犯食管下段者，鉴别要点如下：

　　1）当发现食管下段有肿瘤样改变时，需将纤维内镜穿过贲门口观察贲门、胃底和胃体上部有无病　变，若有明显病变，可诊断为贲门癌。因为食管癌侵及胃体贲门者较少见，而贲门癌侵及食管下段的相当多见。

　　2）若见有贲门口狭窄或开放不对称，多提示为贲门癌。

　　3）若贲门口狭窄，纤维内镜无法通过，在食管下段取材作活检而病理报告为腺癌者，可诊断为贲门癌侵犯食管下段。

　　4）必要时可结合X 线钡餐检查或气钡双重造影进行全面综合分析。

　　中医认为本病的发生常由七情郁结、饮食不慎、脾胃受损、过度劳累所致，与年高肾衰、气血亏损或先天禀赋也有一定关系。同时还注意到在发病过程中必有瘀血、顽痰形成肿物阻扼食管，妨碍饮食下行。所以，用标本虚实来概括本病的邪正因果与病理特点，常不外乎本虚标实、正虚邪实这几对最根本的矛盾。兹分述如次：

　　1．忧思郁怒：忧思可以伤脾，脾伤则气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰，痰气交阻食道，隔塞上下，渐生噎膈。恚怒可以伤肝，肝伤则气郁，气郁则血液不得畅行，积久而成瘀血。瘀血之为病随瘀阻部位之异而异，受累器官不仅失去正常血液的濡养，还会在经脉瘀塞不通处形成症积，按之有块，推之不移。瘀阻于咽管者，噎膈也。

　　2．酒食所伤：饮酒过多，或嗜食辛香燥热肥甘之品，最易积热消阴、酿痰阻气。积热消阴者咽管干涩，酿成痰浊者食道窄隘，均能妨碍咽食而诱生噎膈。

　　3．气血亏损：朱丹溪曰：“噎膈反胃名虽不同，病出一体，多由气血虚弱而成。”赵献可论膈证时也指出：“惟年高者有之，少无噎膈反胃者。”张景岳对此作进一步论述，他认为“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，精血枯涸则燥结病于下。且凡人之脏气，胃司受纳，脾主运化，而肾为水火之宅，化生之本，今既食饮停隔不行，或大便燥结不通，岂非运化失职，血脉不通之病乎？而运行血脉之权，其在上者，非脾而何？其在下者，非肾而何？矧少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，此其为虚为实，概可见矣”。综观三家之言，本病的病位在于食道，属胃气所主。但就其发病机理而论，除胃之外，又与肝、脾、肾都密切相关。凡肾之精气并耗，脾之生化告竭与肝之疏泄失常者都有可能导致“饮食停膈不行”；年高之人精枯阴伤亦可诱发噎膈症，这就表明了气血亏损，抗病能力降低，也是食管癌的一项重要致病因素。

　　4．先天禀赋不足，生态环境不佳：祖国医学一贯重视地理环境、生活习惯同体质、发病的关系，例如《素问·五常政大论》曾明确指出：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮”；《饮膳正要》也反复强调：“珍味奇品，咸卒内府，或风土有所未宜，或燥湿不能相济，倘司疱厨者不能察其性味……，则食之不免于致疾”。这与现代流行病学调查所证实的：食管癌有高发区、低发区之分；在高发地区，气候干燥少雨，天然植被稀疏，水土流失严重；子女容易从世代沿袭不变的生活方式、饮食习惯中禀承其家族对于食管癌的易感性等，其基本观念完全相通。

现代医学从“癌从口入”的角度，对食管癌的病因病理作了深入研究，比较一致的观点是：嗜食熏腌、腊味、霉变食品者，易患食管癌。其原因是上述食品中亚硝胺—一种能使抗癌基因丢失的物质，及／或亚硝胺的前体—二级胺与亚硝酸盐，含量过高，此外，嗜食油炸高温食品和酷爱烈性酒者，也会致癌，这可能与加工过程中，酒料易被致癌物污染，以及酒精对消化道粘膜有刺激作用等有关。喜食太烫的食物容易使食管上皮细胞重度增生、癌变，喜食油炸食物容易摄人大量多环芳烃类物质，业已证实多环芳烃也是致癌物。从现有资料对比，古今学者都支持“饮食不洁和饮食不节是致癌因素”的观点。

　　食管癌各地临床辨证型较多，著者根据临诊体会及见证，将食道癌在致分为以下几种类型。

1.气痰互阻型

　　主证：食入不畅，吞咽不顺，嗳气不舒，胸膈痞满，伴有隐痛，口干。脉细弦，舌质淡红，舌苔薄白。

　　辨症：气滞痰结，气痰互阻。

　　治则：开郁降气，化痰散结。

　　处方：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。复方莪术消瘤胶囊，每日4次，每次5粒。扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

　　汤药：旋覆花（包）10g，代赭石20g，莱菔子15g，郁金10g，瓜蒌20g，山豆根10g，贝母10g，砂仁4g，苏梗10g，刀豆子15g，草河车30g，陈皮20g。

　　按语：气痰互阻，吞咽不畅，气滞则胸膈痞闷，气不降则咽梗作塞，津液不布，约而成痰。旋覆花、代赭石、郁金、砂仁、苏梗、刀豆子、陈皮末郁顺气；莱菔子、瓜蒌、贝母、陈皮下气化痰、山豆根、草河车解毒散结。

2.血瘀痰滞型

　　主证：吞咽困难，胸背疼痛，甚则饮水难下，食后即吐，吐物如豆汁、粘痰等。大便燥结，小便黄赤，形体消瘦，肌肤甲错，舌质暗红，少津或有瘀斑，黄白苔，脉细涩或细滑。

　　辨证：血瘀痰滞，瘀毒内结。

　　治则：祛痰散结，化痰解毒。

　　处方：复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次。扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

　　汤药：急性子15g，木鳖子10g，威灵仙30g，半夏10g，胆南星10g，赤芍10g，桃杏仁各10g，半枝莲30g，山豆根10g，瓜蒌30g，草河车10g，郁金10g。

　　按语：明·徐春甫《古今医统》说：“凡食下有碍，觉屈曲而下微作痛，此必有死血。”故血瘀于内侧胸膈疼痛，食饮难下，肌肤甲错，舌暗有瘀。痰滞则气不降而上逆，食后即吐，吐如豆汁、沫状粘液等，饮食不入，津液枯涩而大便难，后天不充则形体消瘦。赤芍、桃仁、郁金破瘀化结；急性子、半夏、胆南星、杏仁、瓜蒌化痰散结；威灵仙通络除痰；木鳖子、半枝莲、山豆根、草河车解毒消肿散结。著者用此方法治疗食管癌患者的梗阻症状，有较好的效果。

　　3.气虚阳微型

　　主证：晚期食管癌，饮食不下，泛吐清涎及泡沫，形体消瘦，恶病质，乏力气短，面色苍白，形寒肢冷，面足浮肿。舌质淡，脉虚细无力。

　　辨证：气虚阳微，气血大亏。

　　治则：益气养血，温阳开结。

　　处方：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次。扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

汤剂：黄芪30g，党参20g，当归15g，白芍10g，旋覆花（包）10g，代赭石30g，威灵仙30g，急性子10g，生半夏（先煎1小时）10g，桂枝10g，陈皮10g，生熟地10g。

按语：患者病程日久，耗气伤血，气血大亏，血亏无所长，久之阳气亦衰，故形寒肢冷，面色苍白，　面足浮肿。噎塞不通而滴水难入，泛吐清水、涎沫，以及气虚胃败，阳绝之兆。故宜大剂温阳开结，　　　补气养血；以延时日。黄芪、党参健脾补气，当归、白芍、生熟地养血、旋覆花、代赭石、威灵仙、陈皮降气通络；急性子、生半夏、桂枝温阳开结。

　　临床辨证加减用药：呕吐痰者加胆南星、青礞石；气逆呃逆者，加老刀豆、丁香、柿蒂；气滞胸痛者加瓜蒌、郁金、八月扎、橘叶、枳壳；血瘀胸痛者加赤芍、桃仁、乳香、没药、元胡、五灵脂等；阴虚火旺者加麦冬、元参、丹皮、黄芩、女贞子、鳖甲、龟板、知母等；吐血便者加陈棕炭、贯众炭、露峰房、白及、三七等。

　　食管癌虽然用手术、放射线、化学药物及中医药单一治疗，都能获得不同程度疗效，但都有一定限制，效果亦不令人满意。因此，中西医结合疗效，扬长避短，是提高疗效的重要途径。

　　1.以手术为主的综合治疗：对于早期、局限的食管癌（包括贲门癌），手术治疗可获得长期治愈。但是，对于中、晚期患者，手术效果不能令人满意。手术切除适应证为食管下段癌和贲门癌，病变长度不超过5cm。腔内型内或蕈伞型切除度较高，髓质型、缩窄型和溃疡型的切除率较低。适当的手术前放疗，对手术切除也有利。目前，早期食管癌手术后5年生存率可达90％以上。而一般食管手术5年生存率约22％～29％，贲门癌的5年生存率则更低些。

手术前化疗和中医药治疗，虽然在手术标本中可以看到药物对肿瘤或肌体的作用和影响，但其实用价值尚待进一步观察。而手术后的中医药调理，对手术后病体的迅速恢复有积极意义。

　　2.以放射线治疗为主的综合治疗：放射线治疗在食管癌的治疗中占重要地位，上段及中段食管癌应以放射线治疗为主。但中、晚期食管癌放射治疗的5年生存率只有10％左右。要提高放射线治疗效果，就要设法使肿瘤组织对放射线敏感，某些中药有增敏作用，并可降低放射线治疗食管癌的毒副作用。在颈段、上段、中段食管癌及颈淋巴转移灶放射治疗的同时，予以养阴生津、益气活血中药，可使放射线治疗获得根治效果可提高疗效，延长生命。

　　3.药物的综合治疗：中、晚期食管癌不能手术或放射线治疗的病例，或手术后、放射线治疗后复发的病例，则应以中西药物综合治疗。食管癌由于细胞倍增时间长，故对化疗敏感性亦较低，通常采用联合化疗，以提高疗效。目前，根据辨证与辨病，抗癌与扶正，以及抗癌药物与活血化瘀药物等结合施治，取得了一定的效果。如河南医院第一附属医院用中西药物综合治疗中、晚期食管癌234例，客观有效率为48.1％，治疗后1年生存率42％，3年生存率8.3％，5年生存率7.1％。方案是：

　　1）化疗加中药：有效率约46％～75％。化疗主要用争光霉素、环磷酰胺；或平阳霉素、消瘤芥；或长春新碱、争光霉素、环磷酰胺、氟脲嘧啶等。中药主要为清热解毒、活血理气、补气健脾药物。

　　2）中药活血化瘀加化疗：中药用丹参、赤芍、红花、生地、对鸡血藤、当归、川芎、血余炭等，以降低患者高血凝状态，增加血流量，以期提高化疗的效果。化疗为环磷酰胺600mg（第1天）静脉注射，5-Fu250mg静脉注射（第2、4、6天），争光霉素30mg肌肉或静脉注射（第3、5、7天），治疗6周至2个月。治疗9例，显著效果3例，但缺乏对照。

　　3）中药扶正培本法加化疗：以健脾补肾法疗合并应用，客观有效率达47％。化疗中及化疗后用扶正培本中草药可减轻化疗毒副反应，提高机体免疫功能，保证化疗顺利进行，实践证明是能延长生存期的。

　　4）中西医结合治疗

　　早期：手术+中药。术后，慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

中晚期：放疗+中药。慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次。仙鹤益寿胶囊，每次5粒，每日4次。

　　例一  任某，女，47岁，湖南人。1996年3月15日初诊。于1年前因食道癌早期，在湖南医科大学二院手术并放疗，放射量7000拉德，恢复尚可。然于3月前，出现锁骨淋巴结肿大。肩胛及肋间可触及二处肿物，腹股沟淋巴结肿大。到医大二院复诊，诊为食道癌淋巴转移。并行以“顺铂”、“环磷酰胺”、“氟脲嘧啶”为主化疗四如期。病情恶化，肿块增大，并出现吞咽困难。检查提示：食道下段癌，长度约3cm，并出现龛影。最后诊断：食道下段癌复发，伴锁骨、腹股沟、肩胛、肋间淋巴结转移，并延期出院。今见吞咽困难，流质饮食，体形消瘦，每日食量约100ml，腹股沟疼痛，气短乏力，胸闷心悸，精神不振，慢性病容，月经量稀少，量少色淡，大便黑，小便利，舌苔薄，脉弦。查体：左锁骨可触及一枚约鸡蛋大小的淋巴结，肩钾有一约黄豆的淋巴结，质硬，坚如石，推之不动，肋间有一约橄榄大的淋巴结，腹股沟有一约花生米大的肿大淋巴结，余尚可。证属：阴血不足，痰凝湿聚，气亏血滞。治则:补阴血，调气机，祛痰结。方药：①慈丹胶囊、复方莪术消瘤胶囊、仙鹤益寿胶囊，每日各4次，每次各5粒，连服30天。②南沙参30g，陈皮10g,海藻30g，黄药　子10g,山慈菇10g，夏枯草30g,元参10g，贝母10g，牡蛎30g，黄芪30g，水煎服，连服30天。

　　二诊（1996年4月15日）：药后可进干饭，每日250g，面色红润，进肉类稍有硬噎感，大便坚。查体：锁骨、肩钾、肋间用腹股沟淋巴结肿大已缩小一半有余。①方药仍按前方续服1个月。②汤药用前方加白密30g，冲服。

　　服上药后诸症顿失，并邮取二疗程药物，在湖南自服。于1996年12月来信言：服完药后，至医大二院复查示：食道通过通畅，原龛影及病灶段已不显。原锁骨、肩胛、肋间、腹股沟淋巴结转移均未触及。并邮来：“枯木逢春，病遇神医”的锦旗。

　　1997年9月23日追访，人若常人，仍从事邮电局工作，每天能正常上班，并料理家务。余嘱其不可过分操劳。另用淮山半夏粳米粥调养之。

　　例二  赵某，男，65岁。1996年1月19日来院亦诊。患者吞咽困难年余，1995年10月加剧伴呕吐有黑便。经上海龙华医院胃镜查示：距门齿41-43cm食道下段贲门见菜花状肿物，部分阻塞，贲门表现糜烂渗血，质中，蠕动减弱。诊断：贲门及食管癌。现症：吞咽困难，流质饮食，甚则呕吐，消瘦，大便干结，胸闷疼痛，神疲乏力，小便黄，舌苔白腻，脉弦。既往有20余年高血压史，心脏左心室肥大史。嗜烟日约20支已近40年。查血压12/8Kbpa。查心电图：陈旧性冠心病。辨证：痰瘀互结，元气亏损。治则：软坚散结，扶正化瘀。方药：①慈丹胶囊、复方莪术消瘤胶囊、扶正固本胶囊各10盒，每日4次，每次各5粒。②旋覆花10g（布包），赭石30g（先煎），大黄12g，甘草6g，生姜片3片，竹菇10g，半夏10g，麦冬15g，瓜蒌30g，薤白10g，蜈蚣1条，小麦30g，仙鹤草30g，山慈菇10g，三七粉3g，水煎服，15剂。③药粥：半夏50g，山药250g，粳米250g，共煮成粥渴汤，每日数服，连服30天。

　　1996年3月10日二诊：药后收效甚佳，可吞半流质或饮食，无痛感，吃硬物或肉类仍有梗阻，消瘦，血色素8g，此为癌毒耗血，当务之急须祛毒 ，长远之论须扶正。改方如下：①复方莪术消瘤胶囊、扶正固本胶囊各10盒，每日2次，每次各5粒，蜂蜜送服。②精瘦肉250g，红枣23枚，浙贝15g，共煮烂食，每周2次。③药弱：生姜汁30g，竹沥汁30g,煮半夏100g，山药250g,粳米250g，白蜜250g,生麦100g,共煮粥，喝汤，每周3天。上方食后诸症若失，患者坚持服至1996年8月13日复查，病灶奇迹般消失。1997年追访，未峁再发。

　　例三  李某，男，45岁，工人。1997年3月10日初诊。患者于1997年2 月23日，因吞咽困难，在阳新县医院胃镜（号296）检查诊断为：溃疡肿块型食道癌，伴贲门炎、浅表性胃炎、十二指肠球部炎。病变长约7cm，与后背部组织粘连，无法手术切除。今症见：吞咽困难，痛连胸背，呈人锥刺样痛，时彻夜不寐，消瘦明显，面色无华，色暗形憔悴，平素喜嗜烟酒，舌苔白腻，肪弦滑。中医辨证：痰瘀互结，肝气郁结，治宜祛瘀化痰，疏理肝气。方药：①慈丹胶囊、扶正固本胶囊，每次各5粒，每日4次；癥消癀（癥痛康），每次1g，每日3次，连服15天。②汤药：茯苓30g，半夏10g，陈皮10g，甘草6g,竹茹10g,柿蒂10g，郁金10g，山楂30g，丹参10g,川楝10g，山慈茹15g，黄药子15g，化结粉30，每日1剂，分2次煎服，连服15剂。

　　二诊（同年3月23日）：上药尽剂，疗效甚佳，精神转佳，每餐可食二两稀饭，无胸骨后痛，睡眠较好，舌苔白，脉弦滑，效不更方，仍宗前方①、②连服30天。

　　三诊（同年4月7日）：药后症状消失，精神饱满，食管钡透示：食道中段约平胸6、7椎体高度，可见长约6cm狭窄段，局部僵硬，与前片对缩小1cm。今吞咽无不适应，干饭嚼细亦或通畅，唯干唯无痰，面色潮红，咳引胸闷痛，舌苔黄，脉细数。此为阴虚痰热之候，治宜化痰滋阴。方药①中成药按前方续服1个月。②瓜蒌30g,薤白10g，半夏10g，川楝10g，枳壳10g，黄连10g，麦冬10g，五味子10g，西洋参10g（另兑服），元胡10g，百合10g，款冬花10g,化结粉30g，水煎口服，一日1剂，连服30帖。

上药尽剂，人若常人，无任何不适，参加各种娱乐活动。目前仍在调治中。

　　例四  穆某，男，68岁，北京怀柔区退休教师。2000年10月出现进食发噎，症状时隐时现，进普食有时需要饮水送下，但并未在意。一个月以后，自觉进食发噎频繁，伴有胸骨后微痛，疑为食管癌，于同年12月在当地医院行食管钡餐造影，发现食管中上段充盈缺损，约7cm左右，病变上端食管腔扩张，确诊为食管癌。转北京某医院进一步检查，食管镜检查，距门齿25cm处发现食管壁充血糜烂呈结节状凸凹不平，易出血，刷检找到鳞状癌细胞。于6月来中国医学科学院肿瘤医院放射治疗，放射总量6000rad，症状缓解。自认为痊愈，回家未行其他治疗。2001年5月再次出现胸骨后疼痛，口干苦，进食发噎明显，当地医院检查考虑为复发，日渐加重，胸背疼痛，再次治疗，经过多家医院检查，认为不能再行放疗。患者体质差，不能承受化疗，又转门诊治疗。自诉进食哽噎，只能进半流质，呕吐粘液，胸背烧灼样疼痛，消瘦明显，痛苦表情，大便干，已1周未解大便，脉弦数，舌质红有裂纹，苔少剥脱。中医辨证：瘀毒内阻，津液亏虚。治法：活血化瘀，滋阴润燥，佐以抗癌。用药：慈丹胶囊，每天4次，每次5粒；癥消癀（癥痛康），每天3次，每次1g；参灵胶囊 ，每天3次，每次5粒；汤剂： 桃仁10g，生地12g，当归10g，莪术15g，白术10g，郁金10g，丹参10g，蜂房6g，枸杞子15g，女贞子15g，石见穿15g，半枝莲15g，火麻仁15g。水煎浓缩，每日1剂，连服7剂。

　　二诊：胸背痛未见好转，呕吐粘液比前好转，大便已解，量少干黑，脉弦细，苔剥，舌红。中成药不变，中药汤方加全栝楼30g，急性子15g，炙大黄5g。连服14剂，给予加味西黄散3g，加蜂蜜少许调匀，含服，一日2次。

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