甲状腺癌是较常见的恶性肿瘤，但发病率远较其他癌低。甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1.2~3.2%，占甲状腺肿瘤的2.7~17%。在美国，普通人群中甲状腺结节的发病率每年占0.1%，癌在甲状腺结节中占1/20。日本报告其甲状腺癌和腺瘤的比例为1:5。据国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势。国内普查资料显示，甲状癌检出率为11.44/10万，其中男性为5.98/10万，女性为14.56/10万。上海市1960年发病率为1.01/10万，1972年为2.39/10万，1978年已升高至3.80/10万，表明近年就诊及检出均较前明显增多。据上海医科大学附瞩中山、华山医院统计，两院自1975~1985年共收治甲状腺瘤患者6432例，其中甲状腺肿瘤占10．1％。北京解放军总医院自1965~1985年收治住院病人中，经手术和病理证实的甲状腺癌和腺瘤1090例，其中甲状腺癌169例，甲状腺瘤923例，占同期住院总人数的0.3％。

    甲状腺癌是遍及全球的疾病，据流行病学分析，高发地区与水源含碘较低有关，但各地并不少见。本病发病取决于居民的遗传因素以及所受到致甲状腺肿刺激的强度和时间的长短。女性患病较多，男女之比为1:2.58，任何年龄都可发病，并在7～20岁间和40～45岁间各出现高峰。甲状腺癌预后较好，尤其是乳头状癌和滤泡状癌，20年生存率仍有50～60％。甲状腺癌早期与甲状腺瘤、慢性甲状腺炎较难区别，因此临床上易被忽视。

    中医学对甲状腺癌有不少记载，总称为“颈间生瘤”，又称“瘿瘤”，属瘿病的一种。战国时期的《庄子•德充符》即有“瘿”的病名，而《吕氏春秋·尽数篇》所说的“轻水所，多秃与瘿人”，已观察到瘿的发病与地区环境密切有关。《三国志·魏书》引《魏略》谓：贾逵“发愤主瘿，后所病稍大，自启愿欲令割之”，而曹操劝告贾遂：“吾闻‘十人割瘿九人死’。”这个历史故事说明，在公元3世纪前，已经进行过手术治疗瘿病的探索。《诸病源候论》指出瘿病的成因有二：即“由忧患气结所主，亦日饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之”。对于其发病机理，《古今医鉴》曰：“皆因气血瘀滞，结而成之”；《医学入门》谓：“皆瘿气结成”；《外科正宗》则云：“乃五脏瘀血、浊气、瘿滞而成”。《圣济总录》则指出了瘿瘤的发生“妇人多有之，缘忧患有甚于男子也”，认识到本病的发生女性多于男性。关于瘿病的分类，《千金要方》提出了石瘿、气瘿、劳瘿、上瘿、优瘿等五瘿的分类，首次提出了石瘿的病名。《三因方·瘿瘤证治》根据瘿瘤局部症候的不同，提出了瘿病的另外一种分类方法：“坚硬不移者，各曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”并说“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭在。”《太平圣惠方·瘿气咽喉肿塞》叙述了瘿病压迫气管、食道的病变：“夫凹气咽喉肿塞者。由人忧恚之气在于胸膈、不能消散，搏于肺脾故也。咽门者，胃气之道路；喉咙者，肺气之往来。今二经俱为邪之所乘，则经络痞塞，气不宣通，故令结聚成瘿，致咽喉肿塞也。”并指出“宜早疗之，便当消散也”，已认识到本病治疗上很困难，应着眼于早期发现、早期治疗。《时后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病，《本草纲目》更明确提出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载了用黄药子酒治疗瘿病时的“常把镜自照，觉消便停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的疗效观察方法。《外科正要》采用的“行散气血”，“行瘿顺气”，“活血消坚”，“补肾气、活血消坚”等治法及该书记载的海藻玉壶汤、清肝芦芸丸等方剂，至今仍为临床所习用。甲状腺癌属于中医瘿病中瘿瘤的范畴，与石瘿相似。

1．症状体征

　　甲状腺癌的症状因不同的病理类型和生物学特性表现各异，局部体征也不尽相同。它可与多发性甲状腺结节同时存在，发病初期多无明显症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的肿块。                              

　　分化良好的甲状腺癌其特点是生长缓慢，尤其是乳头状腺癌，常表现为局限于甲状腺一叶或峡部无症状的肿物，多年生长缓慢，常被病人本人发现或在常规体格检查时发现，该肿物可压迫气管，致吞咽困难或局部压迫感。部分病例有淋巴结转移，有的病例发生血道转移，通常转移到肺、骨或脑。

　　未分化癌和少数髓样癌，常有高度侵犯性，发展迅速，生存期短。甲状腺结节或肿块多在豆期内迅速增大，质变硬，腺体在吞咽时上下移动性减少，或固定。更多合并有局部症状，如颈部常有不适或胀满感、束紧感。多有颈淋巴结的转移，并可出现波及耳枕部和肩的疼痛，声音斯哑，呼吸困难，吞咽困难，有明显的Horner综合征。未分化癌100％病例有血源性转移，远处转移主要在扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。在骨转移常无症状，但也可由于脊椎压缩生骨折而有疼痛或神经症状；肺转移表现为弥散性浸润或局限良好的结节。

　　髓样癌，临床上表现为甲状腺内有不吸收放射性碘的孤立的硬结节。20％有家族性，有家族史者常为双侧性。由于癌肿产生5-羟色胺和分泌降钙素，因此临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。晚期，50%以上病人有淋巴结和血源性转移。

　　临床上有些病人的甲状腺肿块并不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。

　　2．甲状腺癌的分类

　　1）乳头状腺癌：约占甲状腺癌总数的60％，大小不一，恶性程度低。主要转移至淋巴结，各年龄组均可发病，最常见于30～40岁，以女性为多。癌组织脆软易碎，色暗红，但老年患者的乳头状癌一般较坚硬而苍白。乳头状癌的中心常有囊性变，囊内充满血性液。有时癌组织可发生钙化，切面呈沙粒样。显微镜下见到癌瘤由柱状上皮乳头状突起组成，可混有滤泡样结内，甚至发现乳头状向滤泡样变异的情况。

　　2）滤泡状癌：约占甲状腺癌总数的20％。恶性程度中等、倾向于血行转移，通常累及骨、肺或其他远处器官，本病患者的平均年龄较乳多状癌患者的大。癌肿柔软，具弹性，或橡皮样，呈圆形、椭圆形或分叶结节状。切面呈红褐色，可见纤维化、钙化、出血及坏死灶。分化良好的滤泡状腺癌在镜下可见与正常甲状腺相似的组织结构，但有包膜、血管和淋巴管受侵袭的现象。分化差的滤泡状腺癌则见不规则结构，细胞密集成团状或条状，很少形成滤泡。

　　3）髓样癌：约占甲状腺癌总数的5％。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，且可血行转移到肺。有家族性。肿瘤多为单发结节，偶有多发，质硬而固定。癌细胞排列呈巢状、带状或束状，其间质内有淀粉样沉着，它发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞，分泌大量降钙素。组织学上虽呈未分化状态，但其生物特性则与未分化癌不同。

　　4）未分化癌：约占甲状腺癌的15％。恶性程度很高，转移广泛，发病早期即可发生局部淋巴结转移，及局部压迫症状，并经血行转移至肺、骨等处，多见于老年人，男性多见。肿瘤是软的，通常累及两叶，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞两型。

3.理化检查

　　1）I甲状腺扫描：最为常用，由于甲状腺癌绝大多数不吸碘，所以在扫描时因无核素存在而表现为冷结节。由于甲状腺的其他疾病如甲状腺瘤、囊肿、甲状腺炎也常表现为冷结节，故¹³¹I甲状腺扫描在鉴别良恶性方面的价值有限。但临床资料表明，甲状腺癌的可能性在热结节、温结节、凉结节和冷结节的扫描图像中是循序依次递增的。

　　2）B型超声检查：无创伤性检查，操作方便，可判断结节是实质性、囊性或混合性以及病受的大小。囊性肿物，特别是直径在4cm以下，很少为恶性，实质性或混合性结节则有癌肿的可能。

　　3)针吸细胞学活检：此项检查越来越受到重视，是一种操作简便、安全、痛苦小、确诊率高的检查方法。通常用22～25号细针头抽吸甲状腺结节组织细胞或组织液，诊断准确率较高。

　　4）颈部X线检查：显示乳头状癌的沙样癌体的点状钙化（粟粒样征像）。大而不规则的钙化灶可见于退化变性的胶样甲状腺肿和甲状腺癌。并可观察到气管移位受压等征象。

　　5）血清降钙素测定：血清降钙素升高是诊断甲状腺髓样癌的1个特征性指标。

　　6）间接喉镜检查：甲状腺异常的病人，声带麻痹的出现则标志着喉返神经受累。

4．诊断要点

甲状腺癌的诊断应综合病史、临床表现和必要的辅助检查最后确诊。

　　1）既往有头颈部的X线照射史。现已确认85％的儿童甲状腺癌病人都有头颈部放射史。

　　2）有多发性内分泌腺瘤病（MEAII型）的家族史，常提示甲状腺髓样癌。

　　3）孤立性甲状腺结节质硬、固定，或合并有压迫症状。

　　4）存在多年的甲状腺结节，突然生长迅速。

　　5）有侵犯或浸润邻近组织的证据；或扪到分散的肿大而坚实的淋巴结。

　　6）借助I甲状腺扫描、B型超声波、细胞学活检、颈部X线平片、血清降钙素测定、间接喉镜等检查，可明确诊断。

5．鉴别诊断

甲状腺癌应与甲状腺瘤或囊肿、慢性甲状腺炎等相鉴别。

　　1）甲状腺瘤或囊肿：为甲状腺一侧或双侧单发性或多发性结节，表面平滑，质地较软，无压痛，吞咽时移动度大。囊肿触诊时有囊性感，如囊肿张力大，也可表现质硬。甲状腺同位素扫描、B型超声波检查等可助诊断。也可行穿刺细胞学检查。

　　2）慢性甲状腺炎：以慢性淋巴结性甲状腺炎和慢性侵袭性纤维性甲状腺炎为主，慢性淋巴结性甲状腺炎，起病缓慢，甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧有弹性，如橡皮样，表面光滑，与周围组织无粘连，可随吞咽而活动，局部不红不痛无发热，可并发轻度甲状腺机能减退。晚期压迫症状明显。其他检查有血沉加快，肝功能絮状反应阳性，血清蛋白电泳分析示γ球蛋白增高，甲状腺扫描常示摄I减少且分布不匀。慢性侵袭性纤维性甲状腺炎，则表现为甲状腺逐渐肿大，质地异常坚硬，如木或石样，其特点为侵袭甲状腺周围组织，甲状腺被固定，不能随吞咽活动，可压迫气管、食管，引起轻度呼吸困难或吞咽困难，但一般不压迫喉返神经或颈交感神经节。晚期多合并有甲状腺功能减退，鉴别困难时，可行穿刺细胞学检查。

　　中医认为情志内伤、饮食不当及水土失宜是形成本病的重要原因，并与体质因素密切相关。其病理如次：

　　1．情志内伤：长期忿郁恼怒或忧思郁虑，致肝气郁结，气滞血瘀；肝旺侮上，脾失健运，湿痰内生，气滞血瘀与湿痰互结干颈部而成石樱。正如《济生方·瘿瘤论治》所云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节：忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲元滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”

　　2．饮食及水土失宜：饮食失调，或居住高原山区，水上失宜，致脾失健运，水湿不化，聚而生痰，痰阻气机，痰气瘀结；或感山岚水气，不能儒养筋脉，致气血郁滞，津液内停，凝聚成痰，气血痰饮囊结，渐成瘦肿，年深日久，遂生恶变。

　　3．体质因素：由于妇女的生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常易引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性比男性更易患本病。

气滞、痰凝、血瘀三者壅结颈前是本病形成的基本病理，部分病人还表现为痰气郁结，郁而化火的病理变化，本病早期以实证者居多，病久则耗气伤血，阴精受损，常由实转虚，其中以阴虚、气虚多见，以致虚中有实、实中有虚之虚实夹杂证。

　　现代医学认为本病确切病因尚难肯定，可能系多种因素所致。这些因素涉及地理土壤、水源污染、遗传素质、化学物理、微量元素和放射线外照射等。甲状腺癌变的发生机理是，先由致甲状腺肿物质、致癌物质、放射损伤、微量元素缺乏等触发因子引起细胞内脱氧核糖核酸（DNA）特性的改变，然后在垂体促甲状腺激素（TSH）作用下，促使甲状腺增生肥大或细胞突变而形成良性或恶性病变。

根据临床表现，甲状腺癌大致可分为以下三种类型：

　　1.肝郁痰湿型（多见于初期）

主证：颈部单发瘿肿，质硬，随吞咽上下，活动受限，可有胸闷或吞咽时局部发憋，舌苔薄白腻，脉弦或滑。

辨证：肝郁气滞，痰湿凝聚。

治则：理气消瘿，化痰散结。

处方：复方莪术消瘤胶囊，每日4次，每次5粒。扶正固本胶囊，每日4次，每次5粒。慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。

汤药：柴胡10g，郁金10g，夏枯草15g，海藻10g，生牡蛎30g，黄药子15g，半夏曲10g，半枝莲30g，土贝母20g，草河车15g，青皮、陈皮各10g，猫爪草30g。

按语：柴胡、郁金、青皮、陈皮疏肝理气；夏枯草、海藻、生牡蛎、黄药子、土贝母、猫爪草软坚散结化痰；半枝莲、草河车解毒消瘿；半夏曲和胃消食。

　　2.阴虚肝旺型（多见于癌肿累及喉返神经，或放疗、手术后）

主证：颈部单发瘿肿，质硬，随吞咽上下，活动受限，咽喉干燥，口干欲饮，烦躁易怒，舌质红，脉细数。

辨证：阴虚肝旺。

治则：养阴清热，平肝消瘿。

处方：慈丹胶囊，一日4次，每次5粒。扶正固本胶囊，一日4次，每次5粒。复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次。

汤药：生地15g，玄参12g，沙参30g，麦冬15g，女贞子15g，旱莲草15g，夜交藤30g，茯神10g，远志10g，夏枯草15g，野菊花15g，黄药子15g，生牡蛎30g。

按语：生地、玄参、沙参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热；黄药子解毒散结；夏枯草、野菊花、生牡蛎平肝潜阳；茯神、远志交通心肾；夜交藤安神。

　　3.气血双亏型（多见于后期，或放后复发者）

主证：全身乏力，形体消瘦，精神不振，声音嘶哑，口干欲饮，纳差，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。

辨证：气血双亏，阴毒未尽。

治法：益气养血，温阳解毒。

处方：复方莪术消瘤胶囊，每日4次，每次5粒。参灵胶囊，每次5粒，每日3次。

汤药：太子参30g，夏枯草15g，草河车15g，元参15g，沙参30g，生芪20g，当归10g，二芍各15g，白术10g，石斛30g，白芷6g，鹿角霜10g。

按语：太子参、元参、生芪、当归、二芍、白术补益气血；鹿角霜温阳补髓；沙参、石斛养阴生津；夏枯草、草河车、白芷解毒散结。

　　甲状腺癌仍应以手术治疗为主，如证实已有淋巴结转移，应进行颈淋巴结清除术，即患侧甲状腺叶合并颈淋巴结清除术。乳头状癌较多发生颈淋巴结转移，故手术时发现气管旁或颈内静脉淋巴转移，应考虑作同侧颈淋巴结清除术。

　　放射线治疗对未分化癌有一定的敏感性。乳头状癌、髓样癌、滤泡癌一般不作放射线治疗。配合慈丹胶囊，每次5粒，每日4次；地黄延年胶囊，每次5粒，每日4次。

内分泌治疗：甲状腺素对预防复发和治疗晚期甲状腺癌有一定作用。一般对乳头状癌、滤泡癌和髓样癌效果较好，而对未分化癌效果甚差，每次用量为30mg，日服3次。可配合扶正固本胶囊，每次5粒，每日3～4次。化学药物治疗虽可作姑息治疗，但效果不佳。甲状腺癌手术后及射线治疗时，与中医药结合，效果会更好。

　　例一  吴某，男，56岁。1995年8月18日初诊。缘于数月前，因声音嘶哑，在上海某医院诊断为甲状腺肿大，并行手术切除。不过2月手术口刚愈甲状腺则又肿大，诊为甲状腺癌并进行二次手术，症状未见明显缓解，医生建议化疗，患者拒绝。于2周前症状加重，8月7日经某医院复查示：①甲状腺癌术后复发，颈淋巴结转移；②气管变窄剑鞘状改变。现症：颈部肌肉绷紧，压迫不适，饮食受阻，吞咽困难，呼吸急促，咳嗽频繁，声音嘶哑，口渴咽干，语言低微，消瘦明显，疲乏无力，大便干结，舌苔光滑，舌边青紫，脉数。查体：甲状腺如鸡蛋大，质坚且痛。右颈部淋巴结肿大一处约黄豆大，质坚，活动差。证属肝阴不足，阴虚阳亢，挟痰凝结。治宜养阴柔肝，软坚化痰。方药：①生地15g，制首乌15g，大麦冬9g，炒丹皮9g，太子参30g，全当归9g，生牡蛎30g（先煎），夏枯草30g，海藻3g，浙贝母20g。②慈丹胶囊、仙鹤益寿胶囊、复方莪术消瘤胶囊各30盒，每日4次，每次各5粒。

　　二诊（同年12月3日）：药后40余天，腺癌得以消散，淋巴结肿大亦消失，精神大振，声音已开，自能室外活动，触凉水亦无惧，纳增，舌苔白，脉滑，唯咳嗽痰多。此为胃气已复，邪尚未祛净，仍从前药各一疗程，另加二陈汤10剂，先煎服。

1996年3月16日，患者诸症消失，复查无常，面色红润，健康如常。

　　例二  郑某，男，21岁，农民。1995年12月7日初诊。患者于1990年11月，因声音嘶哑3个月，在某医院检查诊断为甲状腺癌，行手术切除，并进行放、化疗，自觉尚可。然去年复查诊为复发并伴颈部淋巴转移。医院已无最佳治疗方案，建议中医药治疗。症见：面色白，体乏无力，声音嘶哑，颈部僵便，不能转侧，呼多吸少，失寐，饮食尚可，二便正常，舌燥苔黄，质红，脉细数。中医辨证：阴虚痰热，气不化津。治宜：化痰散结，滋阴清热，补气调血。方药：①慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次，蜜水送服。②汤药：太子参30g，麦冬10g，五味子6g，黄芪30g，沙参15g，花粉15g，石斛10g，桔梗10g，百合15g，山慈菇15g，黄药子15g，山豆根10g，夏枯草30g，牛蒡子10g，水煎口服，每日1剂，连服30天。

二诊（1996年1月16日）：药后左颈部3个约2cm×2cm、2cm×1.5cm、2cm×0.8cm大小的淋巴结已开始变柔，声音渐开，口干减轻，舌脉同前，效不更方，按前方①、②续服2个月。

三诊（同年7月16日）：上药尽剂，淋巴结完全消失。经B超检查，未见病灶，未见任何不适症状，舌淡红，苔薄润，脉缓。考虑其久病伤气，故以补气、补血、滋阴为主，佐以祛邪即化痰软坚之品。方药：①扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次。②中药以六君子汤、生脉汤、消瘰丸为主加减，隔日1剂，水煎口服，连服30天。

按：服上药后患者陆续又服二疗程，今特随访，患者恢复健康，并参加劳动近1年。

　　例三  周某，男，46岁。1993年患甲状腺肿瘤，在北大医院行手术切除，口服:甲状腺素片及中药。1998年发现右颈部淋巴肿大，多次服用外院中药无效，后确诊: 恶性淋巴肉瘤。于 2002年12月21日求诊我院，症见：神疲乏力、胸闷不舒，两胁作胀，颈腋及腹股沟等处结核累累，脉沉弦或弦滑，舌质淡红白苔。临床诊断: 恶性淋巴肉瘤。中医辨证：气郁痰结，石疽恶核，治宜：舒肝解郁，化痰散结。予以：慈丹胶囊，每次4粒，每日4次。天黄癀丸，每次1g，每日3次。汤药：柴胡6 g，当归6g，白芍6g，川芎6g，红花3g，姜黄3g，穿山甲6g，夏枯草12g，僵蚕12g，香附9g，石决明9g，青皮6g，海藻，贝母，黄药子，生甘草3g。水煎服。

　　二  诊：（2003年2月11日）

　　经一个半疗程用药，肿瘤部分变转缩小。患者头能低下，又服一个疗程药后，症状改善，胸闷、胁痛等减轻，目前情况较好。

点击数：