多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。异常浆细胞浸润骨骼和软组织，产生M球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常。当血中出现白血病变化时则称之为浆细胞白血病。

多发性骨髓瘤在我国并不罕见。据上海市1972－1974年登记资料，发病率男性为0.385/10万，首都医院血液病化验室在1954－1975年检查的院内外骨髓标本中即有85例，前10年为27例，后10年为58例。至1975年在北京的4个综合性医院中收治住院患者100例，其中只2例为解放前收治者。根据国外某些报告，欧美的发病率为每年每10万人口2～4例，大体上与何杰病、网状细胞肉瘤和白血病的发病率近似。近年来国内外诊断本病的病例有所增多，这和骨髓穿刺、血清蛋白电泳日益广泛地用于临床以及对本病的认识不断深入有关。

　　多发性骨髓瘤多发生于年龄较高的患者，北京4个医院的100例中，40岁以上者77例，年龄最小的15岁，最大的58岁，国外统计以40 ~60岁者为最多。一般男性多于女性，比例约为3：1。骨髓瘤在世界各国年发病率为2～3/10万。

　　中医古籍无多发性骨髓瘤一词，其表现类似中医学“骨痹”、“腰痛”、“头痛”、“胸痛”等病。多发性骨髓瘤起病多徐缓，主要为邪气侵犯骨骼，引起一系列临床症状和病理变化。《灵枢•刺节真邪篇》早就指出：“邪气者，虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去，……内搏于骨，则为骨痹，……虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著……内伤骨为骨蚀。”《素问•痹论》曰：“五脏皆有合病，久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内含于肾。”说明骨痹久而伤肾的发展趋势。多发性骨髓瘤表现为虚实错杂的证候，治疗上宜掌握扶正与祛邪两法的具体运用。本病在治疗上以骨痛及骨质破坏的恢复最为棘手。顾松园氏曾提出：“又当易辙寻之，宜通经活血，疏散邪滞剂中而参以降火清热豁痰之品。”这一观点对多发性骨髓瘤的治疗颇有指导意义。

　　1．症状体征

　　多发性骨髓瘤的临床表现繁多，主要为贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、关节痛等。临床表现主要是由于骨骼及髓外组织的浸润及M球蛋白增多所引起。

　　1）浸润性表现

　　1）骨痛：骨髓瘤细胞在骨髓腔内无限增生，侵犯骨骼和骨膜，影响骨皮质血液供应，引起弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏。骨骼疼痛常是早期和主要症状，其中以腰骶痛最常见，其次是胸痛及肢体和其他部位痛。早期痛较轻，可为游走性或间歇性，易误为风湿痛；后期痛较剧烈，活动、负重或咳嗽时加重，休息或治疗后减轻。骨痛常为早期诊断的重要线索。

　　2）骨骼变形和病理性骨折：骨髓瘤细胞浸润骨骼明显时可能局部隆起，形成肿块。可见于肋骨、胸骨、锁骨、脊椎、肩胛骨、骨盆及颅骨等，常呈多发性，亦可单发。肿瘤大小不等，可自豌豆至核桃大小，扪之质硬有弹性或有声响，一般无或有轻压痛。患者可有骨骼畸形，主要在胸骨及脊椎，如胸骨柄及胸廓凹陷；胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节，对本病有诊断意义。个别病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性浆细胞瘤，但多数病例最后都可成为多发性。骨折破坏处易引起病理骨折，多发生于肋骨，尚可发生在锁骨、胸骨及胸椎，往往多处骨折同时存在。肋骨骨折多在5肋以下，可引起胸腔积液及胸部剧痛。

　　3）造血器官的损害：由于肿瘤病灶主要在红骨髓中，故贫血很常见，可为首发病状。贫血多为中度，后期严重；血小板减少多见，可伴出血症状；白细胞常在正常范围内，偶见增多或呈类白血病反应。

　　4）髓外浸润：受侵器官组织中以脾、肝、淋巴结、肾脏为最常见，其次系肾上腺、甲状腺、胸腺、胰腺、卵巢、子宫、睾丸、心脏、心包膜、胃肠道、皮肤、脑膜等。呼吸道、口腔中发现单个软组织骨髓瘤的机会较其他部位为多。

　　5）神经系统病变：可首发或后期出现。最多见于由胸椎脊髓压迫所发生的截瘫。骨髓瘤生长至一定阶段如从硬膜外向内压迫脊髓则表现为髓外肿瘤的特征。邻近的椎体滑脱，骨片塌陷也是造成骨髓压迫的另一原因。骨髓瘤延伸至颅窝内或从硬膜侵入脑膜及脑时，引起精神症状、颅内压增高以及各种局灶性体征。

　　2）大量M蛋白及其多肽链引起的症状

　　1)易感染性：本病易感性较正常人高15倍。M蛋白的大量产生，正常免疫球蛋白形成减少和r球蛋白的分解代谢增加，是易感染的主要原因。细菌感染以肺炎球菌肺炎、化脓性脑膜炎、大肠杆菌尿路感染及败血症为多见，病毒感染也有所增多，如带状疱疹等。

　　2）高粘稠性综合征：多发性骨髓瘤患者血液粘滞度增高与血清中大量M蛋白增多和蛋白本身粘滞度变化有关。血清粘滞度增高后出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣，并可突然发生意识障碍、手指麻木、下肢有不易愈合的溃疡。

　　3）出血倾向：出血倾向在本病不算少见，但一般常不十分严重。出血部位可在鼻、消化道、牙龈、皮肤，或表现为月经过多。有时以出血为首发症状，有时病情垂危时出现内脏及颅内出血。

　　4）肾功能损害：多发性骨髓瘤患者有肾病表现，肾脏病变可作为首发症状或在病程中发生。蛋白尿为常见表现。

　　5）淀粉样变：舌、心、胃肠道、骨骼、平滑肌、神经肌或皮肤是最易发生淀粉样变的部位，有淀粉样变的骨髓瘤患者，存活期常短于1年，多死于心脏病。

　　6）对冷敏感：有的遇冷时，肢端麻木、刺痛，青紫，甚至发生雷诺现象；有的出现荨麻诊，甚至出现血管闭塞与坏疽。此也与M蛋白即冷球蛋白有关。

　　2．临床分型

　　1）一般分型

　　一般分5型：①孤立型；②多发型；③弥漫型；④髓外型；⑤白血病型。型间可互相转化，如孤立型可能变成多发型，多发型可进展至白血病型。临床所谓的多发性骨髓瘤主要属第2型。

　　2）根据免疫球蛋白分型

　　(1）IgG型骨髓瘤：临床上多见，约占50%－69%，常因正常免疫球蛋白量明显减少而易合并感染。血清M蛋白可很高，肿瘤生长相当缓慢，其瘤细胞倍增时间为11个月。高血钙与淀粉样变较少见。

　　(2)IgA型骨髓瘤：占25%，高钙血症明显，合并感染者比其他型少见；合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多；瘤细胞倍增时间为6.3个月，愈后较差。

　　(3)IgD型骨髓瘤：很少见，仅占1.5%。60%的患者在诊断成立时年龄小于60岁。骨外播散、高钙血症、淀粉样变、严重贫血、氮质血症多见；血浆总蛋白通常不高，而本周氏蛋白尿几乎每例都有，且90%患者为λ型；骨髓瘤细胞分化较差，形态较恶性，较易并发浆细胞性白血病者占5%；生存期短，平均仅9个月。

　　(4)轻链型骨髓瘤：占患者的20%，肿瘤生长最快，瘤细胞倍增时间为3.4个月；80%～100%有本周氏蛋白尿，60%以上的溶骨性损害和高钙血症；比IgG或IgA型更易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差。

　　(5）IgE型骨髓瘤：很罕见。其特点有明显贫血，血沉快，易并发浆细胞性白血病，2/5有骨硬化，破骨活性加强，血清碱性磷酸酶可升高。

　　(6）非分泌性骨髓瘤：占1%以下。血中无M蛋白，尿中无本周氏蛋白；肾功能衰竭的其他临床表现与分泌型相同。如临床表现不典型，可用免疫组化方法以显示胞浆内有免疫球蛋白，如胞浆中无免疫球蛋白，则为不产生型；如有免疫球蛋白则为无分泌型。

　　3．理化检查

　　1）周围血象：贫血一般为中度，血中可有少量幼粒、幼红细胞。白细胞及血小板早期多正常，淋巴细胞和嗜酸粒细胞稍增多，晚期常有全血细胞减少，多系骨髓浸润和化疗药物抑制的结果。红细胞沉降率显著增快，魏氏法可高达100～150mm/h。

　　2）骨髓检查：具有特异诊断的意义。在疾病初期，骨髓病变可呈局灶性、结节性分布。由于胸骨易累及，必要时胸骨穿刺应是重要步骤。一次检查阴性不能排除本病，宜作多部位穿刺。骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃。当浆细胞在10%以上，伴有形态异常，应考虑骨髓瘤的可能。

　　3）血液生化检查

　　(1)高球蛋白血症：是发多性骨髓瘤的主要特点之一，白蛋白和球蛋白比例常倒置。血清蛋白电泳常在γ及/或β部位出现高峰，由于这些高峰所代表的球蛋白被称为M成分，所以为多发性骨髓的重要标志，这种球蛋白具有抗体活性，故称为免疫球蛋白（Ig）。用免疫电泳方法，再配合专一的抗血清，可将多发性骨髓瘤分为IgG型、IgA型、IgD型、IgE型、轻链病等。IgG型最多见，IgA型和轻链型次之，其他型均少见或罕见。

　　(2)钙磷代谢：尽管多发性骨髓瘤常有骨骼的溶骨性病变，但血清钙、磷的变化并不突出。血钙正常者约占半数，偏高或偏低者各占约1/4，偏高者常伴有肾功能不良。血磷一般均在正常范围之内，肾功能不全时可有轻度增高。碱性磷酸酶一般正常。高血钙者预后不良。

　　(3)尿和肾功能：多发性骨髓瘤患者常有肾功能损害，表现为蛋白尿、显微镜下血尿及肾功能降低，甚至发生尿毒症。具有特异性意义的是尿中可有凝溶蛋白（本周氏蛋白）。凝溶蛋白对肾脏有不良影响，故多发性骨髓瘤患者可有酚红排泄功能减低或氮潴留。多发性骨髓瘤患者尿中含有蛋白，尤其是有凝溶蛋白者，不应进行静脉肾盂X线造影，因为造影剂有时可与凝溶蛋白发生反应而引起急性肾功能衰竭甚至造成死亡。

　　4)X线检查

　　多发性骨髓瘤好发于脊柱、肋骨、颅骨、胸骨和骨盆等含红骨髓的部位，此为成年人造血最活跃之处，所以脊柱累及的机会最多。长骨如股骨和肱骨的近端，通常在晚期时受累，膝和肘以下累及者很罕见。约10%患者骨骼可无X线阳性发现。

骨骼X线表现有以下3种类型：

　　(1)弥漫性骨质疏松：早期病人在脊柱、肋骨和骨盆等处容易见到弥漫性骨质疏松，若用显微X线摄影，已可见骨小梁变薄和破坏，个别有骨质硬化。

　　(2)溶骨破坏：有多个圆形，边缘清楚，如钻凿状或鼠咬状骨质缺损阴影，常见于颅骨、骨盆、脊柱、股骨、肱骨头和肋骨。

　　(3)病理性骨折：常位于肋骨和脊柱，脊柱可呈压缩性骨折。

　　1．多发生于40岁以上，男多于女。

　　2．局限或广泛性骨骼疼痛。

　　3．骨髓瘤：常为多发性，以躯干骨及颅骨为多见，大小不一，一般自黄豆到核桃大小，有压痛。

　　4．病理性骨折：以腰椎压缩性骨折、肋骨及股骨头骨折为多见。

　　5．神经症状：常因脊髓受压后引起，如截瘫、肋间神经痛、坐骨神经痛等。

　　6．出血倾向及中度贫血。

　　7．原因不明的蛋白尿，慢性肾功能不全的症状。

　　8．易感染，常反复发生尿路感染和肺炎、肝、脾和淋巴结均可肿大，可有低热、乏力、体重减轻等症状。

　　9．血沉升高，常达100mm/h以上。血粘度增高；血清蛋白电泳：γ和β球蛋白显著增高，或β或γ球蛋白之间出现呈单株峰型M球蛋白。免疫电泳：增高的M球蛋白经免疫电泳分析，大多为IgG(约占50%-60%)、IgA(约占20%-25%)；其他为IgD、轻链；极少数为IgE。尿本周氏蛋白阳性。

　　10．X线骨骼检查：受累骨骼示圆形穿凿样缺损，以颅骨为典型。骨髓象：骨髓瘤细胞占有核细胞的10%-19%。

　　本病须与下列病症鉴别：

　　1．反应性浆细胞增多症：可由慢性炎症、伤寒、全身性红斑狼疮、肝硬变、转移癌等引起。浆细胞一般不超过10%且无形态异常。

　　2．良性单克隆免疫球蛋白血症：无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白一般少于10%，且历数年而无变化。

　　3．单克隆免疫球蛋白也偶见于慢性肝炎、胶原病、淋巴瘤、白血病等。凝溶蛋白尿也偶见于淋巴瘤、白血病和癌肿患者。

　　4．骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症须与本病的骨质病变相鉴别。

　　多发性骨髓瘤的病因，中医认为本虚是致病的关键所在。在病变过程中，可因机体虚弱，外邪入侵，寒热相搏，瘀痰阻络或热毒炽盛，深入营血，而表现为本虚标实证候。《类证治裁》曰：“痹症久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络。”指出了瘀血、痰疾在发病上的关系。《素问•痹论》曰：“五脏皆有合病，久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”指出了骨痹久而伤肾的发展趋势。书中还提到“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”说明骨痹的内因实由肝肾两脏的虚损而引起。《金匮翼》中曰：“脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则顽痹烩翕然而闷也。”指出了热毒灼烁营血，流注关节而成痹。其病理如下：

　　1．毒邪犯肾：外界邪毒，侵袭于肾，骨枯髓虚，筋骨失养，脉络不畅，气滞血瘀，而成肾痹。

　　2．痰瘀痹阻：外邪夹瘀入侵阻络，痰湿瘀积不通，阻遏于腰脊、胸胁等，久而不愈而成骨痹。

　　3．热毒炽盛：脏腑经络，先有蓄热，复遇风寒湿气客之，久而化热，热毒炽盛，灼烁营血，流注关节而痹痛。

　　4．肝肾气阴亏虚：久病不去，伤及肝肾，故骨痹不已；肝失疏泄，气机不畅，肝阴不足，不能主筋藏血；而肾阴亏耗，不能主水生髓，长此以往，气阴两虚，故伤筋骨成痹也。

　　5．正气虚衰：久病不愈，或年高体弱，正气虚衰，不能胜邪，乃致气虚血滞，升降失常，而成此病。

　　现代医学对多发性骨髓瘤的病因和发病机理尚未充分阐明。根据临床及实验动物观察提示多种综合性因素(包括慢性感染、炎症)可能与本病有关。此外，电离辐射以及遗传因素与本病的关系也值得注意。

　　目前认为多发性骨髓瘤属于浆细胞病的范畴，由于产生和分泌免疫球蛋白的某一株浆细胞发生了异常增生，造成某种免疫球蛋白或某多肽链亚单位的增多，从而引起各种临床表现。多发性骨髓瘤最常侵犯的骨骼为脊椎、盆骨、胸骨及颅骨。病变骨的骨小梁被破坏，骨髓腔内为灰白色瘤组织所充塞，骨皮质变薄或被腐蚀，瘤组织呈灰白色胶样，有出血则呈暗红色。肿瘤可穿破骨皮质，浸润骨膜及周围组织。显微镜下见瘤细胞弥漫成片，间质很少，间质由纤细的纤维组织及薄层血管构成。小部分肿瘤可有丰富的网状纤维。骨髓外浸润灶多见于肝、脾、淋巴结及其他网状内皮组织，亦可见于肾、肺、心、甲状腺、睾丸、卵巢、消化道、子宫、肾上腺及皮下组织。

　　1．中医辨治

　　按照多发性骨髓瘤的临床表现，可参考“骨痹”、“头痛”、“胸痛”诸证辨证论治。其病大多以本虚标实为特点。本虚多为肝肾气阴亏损，或年事已高、脾肾衰弱；标实多为痰湿凝聚、毒邪炽盛、瘀血阻滞为患。

 

　　（1）痰瘀痹阻

　　证候：腰脊剧痛，按之痛甚，休息痛减，或兼有胸痛、胁痛，痛处有大小不等肿块；或有鼻衄、齿衄，面色苍黄而暗，倦怠乏力。舌淡紫或舌淡有瘀点、瘀斑，脉沉细涩。

　　处方：症消癀，每次1g，每日3次。

　　治法：补肾化瘀，化痰通络。

　　处方：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。天黄癀，每次1g，每日3次。扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

　　方药：丹参、黄芪各30g，鸡血藤、当归、枸杞各15g，菟丝子、补骨脂各12g，肉苁蓉10g。

有出血者加侧柏叶、阿胶各10g（烊化），白茅根15g；有肝脾肿大者加三棱、莪术各15g，地鳖虫10g；有淋巴结肿大者加浙贝母、山慈菇各10g，生牡蛎30g（先煎），黄药子6g。

　　（2）热毒炽盛

　　证候：高热不退，头痛、骨痛剧烈，烦躁不安，大便干结，舌红苔黄，脉洪大。

治法：清热解毒，养阴通便。

处方：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。天黄癀，每次1g，每日3次。仙鹤益寿胶囊，每次5粒，每日4次。

　　方药：银花、连翘、生地、白英各15g，白花蛇舌草30g，蛇果草10g，土大黄10g（后下）。

　　（3）脾肾阳虚

证候：腰酸痛，神疲、倦怠、乏力，四肢浮肿，面色白光白，食少便溏，头晕头痛，嗜睡，畏寒肢冷，恶心欲吐。舌胖淡暗，舌苔白滑，脉沉迟细涩。

治法：温补脾肾，化浊降逆。

处方：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。天黄癀，每次1g，每日3次。扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

　　方药：济生肾气丸合温脾汤化裁：制附片10g（先煎），党参、茯苓、丹参、泽泻各15g，生大黄10g，厚朴6g，熟地12g。若浊邪上逆，汤药难入，可将上药做成灌肠液，作直肠保留灌肠。

　　（4）肝肾亏损

证候：面色白光白，颜面肿胀，腹胀，左胁腰部压痛，双下肢浮肿，二便不能自理，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。

　　治法：补益肝肾，养血活血。

　　处方：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。天黄癀，每次1g，每日3次。扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

　　方药：党参、牛膝、旱莲草、丹参、鸡血藤各30g，麦冬、首乌、寄生、女贞子、天麻、川断、五味子、甘草各10g，全虫6g，杭芍25g，蜈蚣2条。

　　（5）瘀血阻滞

　　证候：发热，骨痛，面黑或萎黄无泽，肝脾及淋巴结肿大，舌紫暗，脉弦滑。

　　治法：活血祛瘀，补肾通络。

　　处方：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。天黄癀，每次1g，每日3次。参灵胶囊，每次5粒，每日4次。

　　方药：丹参、赤芍、穿山甲、川断各15g，桃仁、红花、地龙、胆南星各9g，补骨脂10g，夏枯草、半枝莲、白花蛇舌草、益母草各30g。

　　（6）气阴两虚

　　证候：头晕乏力，心悸气短，面色少华，自汗或盗汗，夜间潮热或午后低热，骨痛酸软，口咽干燥，肢肿，舌淡红少苔乏津，脉细弱。

　　治法：益气养阴，补益肝肾。

　　处方：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。天黄癀，每次1g，每日3次。仙鹤益寿胶囊，每次5粒，每日4次。

　　方药：北沙参、黄芪各30g，川断、狗脊、枸杞各12g，生地，熟地、石斛、麦冬、补骨脂、白蒺藜各15g。

　　多发性骨髓瘤起病多徐缓，根据本病的证候分析，肝肾内伤、气血不足是本，外邪乘袭是标，久而为本虚标实，虚实交错，病情复杂，迁延难愈。治疗上以骨痛及骨质破坏的恢复最为棘手。对于本病的疼痛，除了活血祛瘀，理气通络外，还应考虑本病的疼痛与肝肾阴血不足、筋脉失养密切相关，因而养阴补血的治法不可忽视，通过调补肝肾，亦可能有缓解疼痛，有利于骨质损害之恢复。如表现为虚实错杂的证候时，治疗上应掌握扶正与祛邪二法的具体运用。

　　徐某，男，41岁，干部。多发性骨髓瘤，化疗7次，效果不显著，特前来就诊，患者于2000年12月确诊为多发性骨随瘤，化疗7次。于2001年11月11日来我院治疗，症见：后背酸痛、口干、失眠、盗汗、抽血查：血沉160mm/h，临床诊断: 多发性骨髓瘤。中医辨证: 瘀毒互结  肾气不足 经络不通，治宜：化瘀解毒 补肾益气 舒经通络。用药：慈丹胶囊 10盒 5粒/次  4次/日；痛立停  10瓶  5粒次/日  4次/日 ；3.扶正固本胶囊  10盒  5粒次/日  4次/日

　　二  诊：（2001年12月10日）

　　服药一个月，病情有好转，背痛减轻，盗汗也有好转，口干减轻，血沉：83mm/吋，患者精神状态良好。按上方再服1疗程。

　　三  诊：（2002年元月15日）

　　患者服药2个月，症状消失，体质改善。CT显示，原病灶处有新的骨小梁出现，血沉20mm/吋。患者与前两次就诊对比，体质明显改善，气色面容光泽，饮食睡眠均正常。按原方再服1个疗程以巩固疗效。目前患者一般较好，至今未复发，仍健康存活中。

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