旷桂仙，女，54岁，工人。2001年9月，患者因不明原因黄疸3月余而就诊。CT检查: (1) 胰头占位性病变，侵及胆总管; (2) 轻度脾肿大，胆总管、肝内胆管扩张。患者采取保守治疗近一年，疗效不甚满意。2002年8月14日，CT检查: 胰头肿大，边缘清楚，胰头最大直经约5.4cm; 肝内胆管、胆总管扩张; 胰头增大考虑占位性病变，遂求诊。现主要症状:腹部隐痛，饮食纳减，寝差。

临床诊断: 胰头占位性病变，侵及胆总管

一  诊:

就诊时间: 2002年9月9日

中医辩证: 肝胆湿热  瘀毒蕴结。

治  则: 清利湿热  化瘀解毒  软坚散结。

处  方:

1、成  药:

慈丹胶囊  60粒 ×10盒  5粒/次  4次/日  饭后服

2、汤  剂:

茵陈30g  栀子9g  黄芩9g  黄连6g  川楝子9g  元胡9g  炒枣仁15g  白术9g  茯苓 15g  炒各麦芽各10g  炒山楂10g  郁金10g

7剂  1剂/日  水煎服

二  诊:

就诊时间: 2002年11月16日

患者腹部隐痛已大为减轻，饮食增加，各症状均已好转，故要求继续服用上药。

处  方:

1、成  药:

慈丹胶囊  60粒 ×10盒  服法同上

2、汤  剂:

上方去茵陈、川楝子，继服。

嘱  之:

(1) 定期复查;

(2) 饮食有度，多食清淡之物。

三  诊:

就诊时间: 2003年2月8日

患者今日来电话高兴地告知，目前身体恢复得很好，可以干些力所能及的工作，希望能继续服药，以控制复发之用，并告之准备今年6、7月份到北京来复查。

处  方:

成  药:

慈丹胶囊  60粒 ×10盒  5粒/次  3次/日  饭后服

需要说明的问题:

2003年7月，旷桂仙携同其爱人、孩子一同来京，经2003年7月3日CT检查: 胰头局部增大边缘清楚，胰周脂肪层清晰，胰尾、脾、双肾未见异常，腹膜后未发现肿大淋巴结。说明一年来，旷桂仙的病情得到了很好的控制，生活质量得到明显的提高。

 

 

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